Oświadczenie w sprawie bezstronności

............................

(pieczęć zamawiającego)

OŚWIADCZENIE

w sprawie bezstronności

Oświadczam, że nie pozostaję z  wykonawcami, którzy złożyli propozycje cenowe do postępowania  Znak sprawy  .......................................na realizację przedmiotu zamówienia pn:

………………………….................................................................................................................,

w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności.

.........................................

(data, czytelny podpis osoby

składającej oświadczenie)